李自成:2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南解读

2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南的发布,针对血脂管理中的一系列核心问题给出了及其重要的答复,该指南的颁布对临床调脂治疗和改善ASCVD患者的预后有重要意义。在近期举办的相关学术会议上,来自广州暨南大学附属第一医院心内科主任李自成教授对2018 AHA/ACC胆固醇临床实践指南(以下简称新指南)要点进行了详细解读。

2018 AHA/ACC胆固醇管理指南概况

新指南主要包括:高胆固醇血症与动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)关系、治疗策略、患者管理(四类他汀类药物获益人群血脂管理)、他汀类药物安全性与副作用管理、成本效益分析等五大板块。

高胆固醇血症与ASCVD

LDL-C是最主要的致动脉粥样硬化胆固醇,在高危患者中应用降胆固醇药物的RCT研究证实,降低LDL-C可显著降低ASCVD风险,LDL-C一般原则“越低越好”;他汀类药物疗效更可靠的指标是LDL-C降低幅度而非绝对值,LDL-C水平每降低1%,对应ASCVD风险约降低1%。在治疗策略上,生活方式干预是基础,健康生活方式应贯穿一生;他汀类药物是基石,非他汀类药物作为补充;降脂“目标值”在不断下移,是一个“移动”的目标;首要降脂目标是LDL-C下降幅度≥50%,次要靶目标为LDL-C水平为70 mg/dL(1.8 mmol/L)。

在患者管理上,强调四类他汀类药物获益人群血脂管理包括一级预防和二级预防存在的问题。指南强调首先在使用他汀前应进行风险讨论,评估他汀类药物治疗净获益,ASCVD风险潜在降低率,及他汀类药物潜在不良反应(如他汀相关肌肉症状、新发糖尿病等)、药物相互作用和安全性(I类推荐);其次,在成本效益依据两个经济学指标,其中一个是需治疗人数(NNT),NNT越小,治疗效果越佳,另一个是增量成本效益比(ICER)即患者消费与疗效比值。

新指南降低ASCVD风险的十大重点推荐建议

在新指南中,强调健康生活方式应贯穿终身的重要性,健康的生活方式可以降低所有年龄段人群ASCVD的患病风险;对于有临床ASCVD表现的患者,应用高强度他汀治疗或最大耐受量他汀治疗LDL-C降低幅度≥50%;对于ASCVD极高危人群来说,若LDL-C≥70 mg/dL,考虑加用非他汀类药物;对于有严重原发性高胆固醇血症患者(LDL-C≥190 mg/dL),无需计算10年ASCVD预期风险即可开始高强度的他汀类药物治疗;对于合并糖尿病(40~75岁)且LDL-C≥70 mg/dL的患者而言,无需计算10年ASCVD预期风险,可从中等强度他汀类药物治疗开始。对于40~75岁需要ASCVD一级预防的人群,在开始他汀类药物治疗前应进行医师-患者之间风险讨论;在40~75岁无糖尿病、低密度脂蛋白水平≥70 mg/dL(≥1.8 mmol/L),10年ASCVD≥7.5%风险的成人,如果讨论治疗方案支持他汀类药物治疗,建议开始使用中等强度他汀类药物治疗。在40~75岁无糖尿病,10年ASCVD风险为7.5~19.9%(中等风险),存在风险增强因素的成人,支持启动他汀类药物治疗;在40~75岁无糖尿病、低密度脂蛋白水平≥70~189 mg/dL(≥1.8~4.9 mmol/L),10年ASCVD风险≥7.5%~19.9%的成人,如果不能决定是否进行他汀类药物治疗,可考虑冠状动脉钙化(CAC)评分;在他汀类药物启动或剂量调整后4~12周,根据需要每3~12个月重复测量血脂,评估患者的依从性、对降脂药物的反应以及生活方式的改变。

所有人在整个生命过程中,都应该坚持健康生活方式

健康生活方式可以减少所有年龄段的动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险;年轻人采取健康的生活方式可以减少危险因素,是降低ASCVD风险的基础;对于20~39岁的年轻人,评估终身风险有助于临床医师与患者讨论心血管病的预防,并强调坚持健康的生活方式;在所有年龄组中,健康生活方式是代谢综合征的主要干预措施。

新指南推荐对不同人群降胆固醇要求

对于严重原发性高胆固醇血症(LDL-C≥190 mg/dL)患者有终身ASCVD高风险,因此,不需要风险评估;RCT研究表明,高强度他汀比中强度他汀可减少更多风险;不需计算10年ASCVD风险,直接开始使用高强度他汀;如果LDL-C水平仍≥100 mg/dL,使用依折麦布是合理的;如果他汀加依折麦布后LDL-C水平仍≥100 mg/dL,且有多重危险因素,ASCVD风险高的患者,可考虑使用PCSK9抑制剂,尽管其长期安全性(>3年)仍不确定。

对于糖尿病患者,40~75岁且LDL-C≥70 mg/dL,可在不计算10年ASCVD风险的情况下开始中等强度他汀类药物治疗;对于风险较高的糖尿病患者,特别是那些有多重危险因素的患者,使用高强度他汀将LDL-C降低≥50%是合理的。

需要ASCVD一级预防的40~75岁人群在启用他汀前应讨论风险,首先讨论患者主要危险因素(吸烟、高血压、LDL-C、糖化血红蛋白、以及计算10年ASCVD风险);是否有危险增加因素;患者改善生活方式和他汀类药物的潜在获益;潜在的药物不良反应和药物间相互作用,他汀治疗的费用,以及患者的依从性。

新指南推荐,在中等风险的人群,他汀类药物可降低ASCVD的风险,若LDL-C水平降低30%或以上,为了ASCVD风险降到最低,尤其是高危患者,应降低50%或以上;一级预防中,40~75岁非糖尿病和低密度脂蛋白水平70~189mg/dL成人,根据计算10年ASCVD风险百分比,分为低风险、临界风险、中度风险和高风险;临床医师和患者应进行风险讨论,考虑风险因素、对健康生活方式的坚持、ASCVD风险降低益处的潜力、不良反应和药物-药物相互作用的潜力,以及患者的依从性,从而做出个性化的治疗决策;在中等风险成人中,若风险因素增强,建议启动或加强他汀类药物治疗。

冠状动脉钙化评分(CAC)

新指南推荐,40~75岁无糖尿病且LDL-C 70~189 mg/dL的人群,10年ASCVD风险7.5%~19.9%,如果不能确定是否应用他汀治疗,可考虑CAC;如果CAC为0者,对于没有吸烟,糖尿病和早发ASCVD家族史者,则可暂缓使用他汀治疗;CAC评分为1~99者,尤其对于年龄≥55岁的患者,推荐使用他汀治疗;如果CAC评分≥第75百分位,除非医师-患者之间讨论存在异议,推荐使用他汀治疗。年龄>75岁,LDL-C70~189 mg/dL,启动中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的,当合并多脏器疾病等情况,可停用他汀;年龄76~80岁,LDL-C 70~189 mg/dL的人群,测量CAC是合理的。

新指南推荐一级、二级预防

新指南依据一级预防流程图(Figure 1),指导是否启动他汀类药物治疗及使用的强度。新指南推荐他汀类药物降胆固醇强度分为高强度他汀治疗(每日剂量降低LDL-C≥50%)、中强度他汀治疗(每日剂量降低LDL-C 30%~40%)、低强度他汀治疗(每日剂量降低LDL-C <30%);新指南依据二级预防流程图推荐(Figure 2):首先提倡健康生活方式,其次极高危的临床ASCVD患者在考虑PCSK9抑制剂治疗之前,应接受包括最大可耐受剂量他汀和依折麦布在内的最大可耐受降低LDL-C治疗,已接受最大可耐受剂量他汀治疗而LDL-C≥70 mg/dl或非HDL-C≥100 mg/dl的极高危ASCVD患者,在医患讨论净效益、安全性和费用后,加用PCSK9抑制剂是合理的。

Figure 1


2018AHA胆固醇指南:一级预防流程图




Figure 2


2018AHA胆固醇指南:二级预防流程图




总 结

ASCVD患者二级预防需要强化降低胆固醇管理,降胆固醇管理第一步是高强度他汀治疗;不耐受高强度他汀患者采取中强度他汀治疗;最大耐受剂量治疗胆固醇不达标患者可联合治疗,首先考虑加用依折麦布,其次加用PCSK9抑制剂。




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