共识易览|终末期肝病合并感染的诊治

终末期肝病(ESLD)合并感染时病死率增加。感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生,亦是ESLD发展过程中最易出现的并发症之一。

中华医学会感染病学分会组织相关专家制定《终末期肝病合并感染诊治专家共识》,旨在指导并提高临床医务工作者对ESLD合并感染的综合诊治能力。


主要推荐意见


ESLD合并感染的流行病学


推荐意见1:建议有条件的医疗机构建立院内病原体监测体系,明确本医疗机构的优势病原株和耐药情况,指导经验性抗菌药物的选择。


ESLD合并感染的发病机制


推荐意见2:监测ESLD患者SIRS、CARS和MARS的病理生理状态,有助于预判感染的发生和消长。


ESLD合并感染的临床表现


推荐意见3:  ESLD合并各部位感染的临床表现常不典型,须仔细问诊和体格检查,进行早期诊断。


ESLD合并感染的诊断


推荐意见4:ESLD合并感染的诊断需综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、影像学检查以及病原学检测做出诊断,及时送检各种组织、体液、血液等标本是诊断的重点。


ESLD合并感染的治疗


推荐意见5


基础支持治疗

  • 营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低ESLD患者发生感染的风险,促进感染的消除。


  • ESLD合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽α1。


  • ESLD合并重症感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊,谨慎使用。


  • HBV相关的ESLD患者,无论HBV DNA水平高低,均应尽早开始抗病毒治疗,建议选择恩替卡韦或替诺福韦,使用替诺福韦需密切关注患者肾功能改变。HCV相关的ESLD患者,应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择合适的DAA治疗方案。


抗感染治疗

  • ESLD合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案见表1。对于确诊SBP的患者,在全身抗感染基础上,腹腔给药方案可提高局部药物浓度,有助于控制感染。


  • ESLD合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案见表2。


  • ESLD合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案见表3。


  • ESLD合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案见表4。


  • ESLD合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶,给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染,须尽快去除导管,根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。


  • ESLD合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案见表5。


  • ESLD合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案见表6。


  • ESLD合并感染抗菌药物的使用原则:对于ESLD患者,β-内酰胺类(青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类)、氨基糖苷类、部分喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小,宜优先选用。


ESLD合并侵袭性真菌感染

  • ESLD合并侵袭性真菌感染抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性,做到积极治疗,权衡利弊,慎重选择,密切监测。


  • 棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小,对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物(氟康唑、伏立康唑等)应根据肝功能情况减量使用,并密切监测肝功能。两性霉素B类需谨慎使用。


ESLD合并感染肠道微生态治疗

  • 益生菌、合生元是ESLD合并感染的有效辅助治疗方法。


  • 粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低SBP发生风险。


ESLD合并感染的血液净化治疗

  • 血液净化能够有效清除ESLD合并感染患者炎症介质和毒素,稳定内环境,促进免疫功能重建,酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。


ESLD合并感染的预防


(1)积极治疗原发病,改善肝脏功能。

(2)强调支持治疗。加强营养支持,稳定内环境,维护肠道正常菌群,改善机体免疫状态。

(3)重视早期诊断。ESLD合并感染早期表现多不典型,仔细评价患者病情变化,及时留取标本送检病原体检查,力争做到早诊断、早治疗。

(4)合理应用抗感染药物。严格掌握抗感染药物使用和停药的指征、剂量及疗程,应尽可能根据药敏试验结果或医院感染监控结果选用抗菌药物。预防性及联合应用抗菌药物应严格掌握适应证。预防性使用抗菌药物遵循足量、短程原则。勿滥用激素等免疫抑制剂。

(5)多环节控制医院感染的发生,如定期病房的消毒和空气通风、加强医务人员手卫生、严格掌握侵袭性操作的指征、加强口腔护理等措施。


以上内容摘自:中华医学会感染病学分会.终末期肝病合并感染诊治专家共识[J].临床肝胆病杂志.2018.34(9):1862-1872.

【声明:以上内容仅供学习参考,如涉版权请联系删除】

共识原文请见“阅读原文”



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